——回乡记（四）
在城市，医院是资源最为密集的场所之一，人满为患、一床难求，医生也是社会地位和经济地位最高的职业之一。相比之下，乡村的卫生室则设备简单、环境简陋，医生没有工作积极性，不仅没有城市医院的拥挤，更是“一片寂寥”。
村里，70岁以下的农户基本都可以外出打工或者本地就业，人均年收入3-6万不等，村里卫生室的3名医务人员，一年总收入不过8万元，远低于村庄的人均打工收入，低收入压抑了乡村医生的工作积极性和尊严感，但这并不是最主要的，只要有收入稳定就足以在农村社区过上体面的生活，高社会风险却令乡村医生们放弃了“子承父业”的传统，他们认为，“做医生不如出去打工”，打工不仅收入高，还不需要每天担心受怕因稍微的疏忽而导致倾家荡产。
各村卫生室里乡村医生的平均年龄在40岁左右，由集体时期的赤脚医生和卫校毕业的年轻医生组合而成。人民公社的时候，政府从各村抽调出一两名社员进行医务知识培训后，成为“乡村卫生员”，他们就是后来广大的农村赤脚医生的主体群体。那时的乡村卫生员没有专门的工作场所，家里就是医务室，一个卫生箱就是他们的所有设备，他们和普通社员一样下地劳动、赚工分，背着医药箱行走在田间地头，治病、消毒、计划免疫、做儿童出生报告等是他们的主要工作内容。
根据毛主席“把医疗重点放到农村去”的626指示，1970年以后，农村开始了合作医疗制度。此后，乡村医生告别了行走田间地头的流动作业，终于有了正式的门诊室，坐诊看病。 集体时期的农村合作医疗制度，自1970年至1979年坚持了九年时间，每人收费1.5元/年，全村一千多元的合作医疗费用也足以开支一年。在合作医疗制度下，农户看病全部免费，进城住院费用报销30%。每人1.5元的合作医疗费用之所以可以支撑全村人一年的开销，全靠乡村医生“一根针，一把草”的精神，小痛靠针灸，小病靠草药，中西医结合，大大节省了医药费用的开支。
依靠“一根针、一把草”的吃苦和奉献精神，农村合作医疗在资源极为匮乏的情况下大大改善了农村的公共卫生状况，七十年代以后村庄的非正常死亡率降低，农户的寿命也普遍增长。
1979年，合作医疗的终结将乡村医生推向自负盈亏的市场化经营。乡村卫生室的硬件设备设施由国家配备，乡村医生将每年的收入扣除“医疗基金”作为次年购买医药的基本开支后，余下的就是个人报酬收入。乡村卫生室的收入来源为：注射费用、挂号费用等基本服务费用，医药以指导价进入并以指导价出售，因此乡村卫生室的医药是零利润的。乡村卫生室受县卫生局和乡镇中心卫生院的指导和管理，药品的经营空间也被留在了乡镇卫生院，进药品种严格按照上级要求，出售的价格也是零利润，乡村卫生室的经营利润空间仅是基本的服务费用。因此，乡村卫生院的医生对于开药治病的积极性并不大，许多病人需要的药，卫生室并不能供应，乡村医生就多采用开个处方，让病人自主到药房拿药。在同等药品的卖药上，乡村卫生室也没有竞争力，由于乡村卫生室只能以市场价从指定单位进药、又必须以同等的市场价出售给患者，而药店以批发价进药、以市场价出售，即便药店以稍低于市场价出售药品，仍能够有高于乡村卫生室的利润空间。
在只能收取注射等基本服务费的情况下，自负盈亏的乡村卫生室就呈现出靠天吃饭的“望天收”生存状态。其运转情况，取决于疾病的发生频率，在疾病高发期，特别是流感等传染性疾病集中的时期，就是卫生室经营状况较好的时候。据医生回忆，卫生室收入最高的时候，是2001-2003年非典期间，那个时期的高流行病发生率，前来注射的病人最多。这只是特殊状况，普遍状况下，卫生室只能维持着低水平收入运转。
低收入、与城镇医院失衡的收入差距，并不是最困扰乡村医生的问题。他们觉得，在农村，可以每年有3万左右的稳定的收入，已经足以令他们满足和在村庄内过上体面的生活。最大的问题是，乡村医生的身份的尴尬和随时面临着不可测的巨大的医疗风险。乡村卫生室是国家公共医疗体系的末梢，而里面工作着的乡村医生却是要独立承担市场风险的主体，低收入与高风险严重不对称，随着患者维权意识和诉求的不断提高，乡村医生随时面临着或主观或客观的疏忽带来的医疗风险和高额索赔：
Q是黄庄的病人，长期患有心肺疾病，在县医院诊治时，县医院认为有风险，便要求病人去更好的医院转治。回村后，Q要求村卫生室医院治疗，遭拒绝后在卫生室下跪，卫生室医生便接诊，后病人因意外死亡，病人家属因此要求卫生室赔偿十余万元。
乡村医生的一时疏忽，就可能导致负债累累，虽然许多卫生室购买了医疗保险，但是能够赔偿的额度是十分有限的，为了避免风险，乡村医生只选择看最保守的疾病，稍有隐患的疾病，都要求病人去城镇医院诊治。这样不仅增加了病人的负担，也是对公共医疗资源的不集约使用。
乡村医生收入低并非个别现象，尽管各村医生治疗水平参差不齐，收入水平基本相同。在2006年以后的合作医疗体系下，病人可以相对自由地跨村看病。在当地的乡土卫生室中，仅有一名医生因擅长看儿童疑难杂症而收入较高，其他的乡村医生大都维持在低水平收入上。
尽管乡村卫生室的运转体系是私营性质的，但却承担着重要的公共卫生职能和义务，乡村卫生室是国家公共医疗体系的末梢和“脚”。乡村医生除了坐镇看病以外，每个季度都有管理村庄公共卫生的职责，具体工作内容为：宣传环境保护与卫生健康、家庭卫生、健康教育、疾病预防与身体检查、计划生育、儿童生育健康、防疫等等。在应付公共卫生危机上，乡村卫生室发挥了重要的作用，例如，在非典时期，村里的卫生室贡献巨大，每天组织和动员全村的农户洒药、消毒，早预防早治疗，即使在流感集中地时期，也没有发生一例非典病例，对于疫情的发生和传播作用明显，且管理成本和经济成本都极低。然而，在危急管理时发挥重大作用的乡村卫生室平时只能维持勉强运转，也有能力强、年轻的医生因无法承受经济压力和风险压力而退出。许多医生更是不愿意让后代子承父业，继续传承乡村医疗的传统。
城乡一体化不仅是身份的转变和户籍制度的废除，更关键的，是公共资源的均衡配置。城乡差距中，乡村医生与城市医院的差距令人瞠目，乡村卫生室的医疗能力与城镇医院的医疗能力的差距也令人吃惊。为了降低风险，只有极为常见的小毛小病，以及听诊器可以听出来的疾病，乡村医生才敢治疗。其他的一般性疾病，受设备和责任的局限，只能要求病人到城镇去看，不仅增加了患者的负担，也使医疗资源更多地向城市拥挤，增加了城市的压力。集体时期，毛主席提出“把医疗重点放到农村去”，而现在，农村的医疗却被最大地边缘化。在仍有广大老人、儿童、妇女留守农村的现状下，重视农村医疗也是满足社会需求、缓解城市压力、公平配置资源的要求。
新中国成立的六十年来，农村的公共卫生条件得到了翻天覆地的改变，夭折、疾病早亡率、出生死亡率大大降低，许多疾病如水痘等也断绝了，疫情的预防和控制也成效明显，这些虽然根本上受益于国家整体医疗水平和科学水平的提高，但也与乡村卫生室的存在紧密相关。乡村卫生室在守护基层公共卫生上，功不可没，但却没有得到足够的资源供给和重视。乡村医生、赤脚医生在救死扶伤、小病诊治上也发挥了巨大的贡献，在公共卫生医务人员普遍“吃公家饭”的整体环境下，他们却要独自承担不可测的医疗风险，身份的尴尬让他们面临着诸多生存压力和困境……
王丽惠 2014-2-16
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